Cancer du colon

La prise en charge du cancer du côlon repose en premier lieu sur la chirurgie qui va consister en l’ablation d’une partie du colon.

Quelles opérations sont-elles pratiquées ?
L’intervention peut être réalisée par coelioscopie (petits orifices sur la paroi abdominale par lesquels sont introduits une caméra et les instruments) ou par laparotomie (ouverture de l’abdomen).
- En cas de tumeur située sur la partie droite du colon, il sera réalisé une ablation de tout le colon droit (hémicolectomie droite).
Le rétablissement de la continuité intestinale sera fait en réalisant une suture (anastomose) entre l’intestin grêle et le reste du colon. Parfois il n’est pas possible de réaliser cette anastomose et on réalisera une stomie par extériorisation de l’intestin grêle à travers la peau.
- En cas de tumeur située sur le colon gauche, il sera réalisé une ablation de tout le colon gauche (hémicolectomie gauche). Le rétablissement de la continuité intestinale sera fait en réalisant une suture (anastomose) entre le colon transverse et le rectum.
- En cas de tumeur située sur le sigmoïde, il sera réalisé une ablation de tout le sigmoïde (sigmoïdectomie). Le rétablissement de la continuité intestinale sera fait en réalisant une suture (anastomose) entre le colon gauche et le rectum.

Au cours de ces colectomies, il sera réalisé systématiquement un curage ganglionnaire, c’est-à-dire l’ablation du tissu qui contient les vaisseaux et les ganglions de la partie du colon enlevée.
La pièce opératoire est envoyée en analyse. Après obtention des résultats, votre dossier sera discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire et il sera discuté la nécessité ou non de réaliser une chimiothérapie post-opératoire.

Cancer du rectum

La prise en charge du cancer du rectum est pluridisciplinaire. Selon la localisation de la tumeur et son extension, la prise en charge thérapeutique varie.

Pour cela, un bilan pré-traitement est indispensable et comprend :
- Un scanner thoraco-abdomino-pelvien : il visualise la tumeur et permet de rechercher des métastases à distance.
- Une IRM du pelvis (« IRM rectale ») : permet de préciser la localisation de la tumeur dans le rectum, son extension dans la paroi du rectum, d’évaluer l’atteinte ou non du sphincter anal par la tumeur, de rechercher des ganglions en périphérie de la tumeur.
- Une écho-endoscopie peut-être demandée en complément de l’IRM.
- Une coloscopie totale afin de s’assurer de l’absence d’une autre lésion sur le colon.
A l’issue de ce bilan, votre dossier sera discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire où sont présents chirurgiens digestifs, oncologues et radiologues. Les modalités de votre prise en charge seront alors déterminées puis vous serez revu en consultation afin de vous expliquer cette prise en charge.

Il peut être décidé de réaliser dans un premier temps un traitement associant radiothérapie et chimiothérapie, pendant 5 semaines, puis une intervention sur le rectum sera réalisée 8 à 10 semaines après la fin de la radiothérapie.
Il peut être décidé de réaliser la chirurgie du rectum d’emblée.
Après analyse post-opératoire de la tumeur, votre dossier sera rediscuté en réunion de concertation pluridisciplinaire afin de décider de la nécessité ou non d’un traitement post-opératoire par chimiothérapie.

Quelles opérations sont pratiquées ?
- Pour les tumeurs du tiers supérieur et du tiers moyen du rectum, il est souvent possible de faire une anastomose colorectale (rétablissement de la continuité entre le colon gauche et les derniers centimètres de rectum) ou colo-anale (ablation de tout le rectum et rétablissement de la continuité entre le colon gauche et l’anus). Se pose la question de la nécessité de réaliser une stomie de protection – lien sur les stomies (colostomie ou iléostomie). Si l’anastomose est bas située, il a été montré que la réalisation d’une stomie de protection permet de diminuer le risque et la sévérité des désunions anastomotiques. La stomie est fermée entre 6 à 8 semaines après l’intervention ou à la fin de la chimiothérapie post-opératoire quand celle-ci est nécessaire (6 mois plus tard).
- Pour les tumeurs basses, se discute alors la possibilité de garder le sphincter. Cette décision est prise par le chirurgien en fonction des constatations lors du toucher rectal et des examens d’imagerie réalisés ainsi que de vos antécédents médicaux. Quand la conservation sphinctérienne n’est pas possible, il est nécessaire de faire une amputation abdomino-périnéale, c’est-à-dire d’enlever tout le mésorectum, le rectum et tout le sphincter pour assurer d’une exérèse complète. La réalisation d’une colostomie définitive est alors indispensable.

Ces interventions peuvent être réalisées par cœlioscopie (petits orifices sur la paroi abdominale que sont introduits une caméra et les instruments) ou par laparotomie (ouverture de l’abdomen).

Maladie de Crohn

La prise en charge au CHRU de Nancy des patients atteints d’une maladie de Crohn se fait en collaboration avec les équipes du Pr Laurent Peyrin-Biroulet (service d’hépato-gastro-entérologie), du Pr Didier Quilliot (service de nutrition) et du Pr Valérie Laurent (service de radiologie). Votre dossier, et donc l’indication thérapeutique la plus appropriée sera discuté lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire MICI (Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin) où se réunissent chirurgiens digestifs, hépato-gastro-entérologues, nutritionnistes et radiologues.
La maladie de Crohn (MC) est une maladie inflammatoire chronique du tube digestif. L’atteinte iléale est la plus fréquente mais elle peut atteindre toutes les parties du tube digestif, de la bouche jusqu’à l’anus.
Les présentations cliniques de la maladie de Crohn dépendent de la localisation de la maladie et de la sévérité de son atteinte inflammatoire.
Le risque de chirurgie est estimé à plus de 50% à 10 ans et plus de 75% à 20 ans.

Quelles opérations sont pratiquées ?
- En cas d’atteinte iléale (partie finale de l’intestin grêle) : on réalise le plus souvent une résection iléocæcale (emportant l’intestin grêle atteint jusqu’aux premiers centimètres du côlon appelés caecum). Cette intervention est souvent programmée, mais peut être réalisée en urgence lorsqu’il existe des abcès et/ou une perforation digestive avec péritonite. Le rétablissement de la continuité digestive dans le même temps se pose dans tous les cas. Cette décision s’appuie sur plusieurs éléments : en cas de péritonite, d’abcès, de dénutrition ou de prise de corticoïdes depuis plusieurs mois, il est souvent décidé de ne pas rétablir la continuité digestive. Dans ce cas on réalise une iléostomie (intestin grêle sorti à la peau), et une colostomie (colon droit sorti à la peau). Seule l’iléostomie produira du liquide digestif. Le patient est alors pris en charge pour l’éducation à l’appareillage de la stomie par l’infirmière stomathérapeute avant l’intervention, pendant l’hospitalisation et après son retour à domicile. Ces stomies sont refermées dans un second temps.
- En cas d’atteinte du colon et/ou du rectum (maladie colorectale), le geste chirurgical dépend de l’étendue des lésions et de la présence de lésions ano-périnéales associées.
- En cas d’atteintes de tout le colon, l’intervention réalisée est une colectomie totale. Le rétablissement avec anastomose iléo-sigmoïdienne ou iléo-rectale est fait dans le même temps ou de façon différée en fonction de l’état général du patient et de la sévérité de l’atteinte au moment de la chirurgie.
- En cas d’atteinte isolée d’une partie du colon, une colectomie segmentaire est possible.
- En cas d’atteinte de tout le colon avec atteinte rectale et/ou lésions ano-périnéales, le geste à réaliser est une coloproctectomie totale avec iléostomie définitive.
- En cas d’atteinte rectale, il est rare de pouvoir rétablir la continuité digestive entre l’iléon et l’anus (= anastomose iléoanale, avec confection d’un réservoir d’intestin grêle dit « réservoir en J »). Cette intervention est possible uniquement chez de rares patients qui n’ont pas d’atteinte rectale sévère ni de lésions ano-périnéales et de l’intestin grêle. A long terme, il apparaît souvent une atteinte de l’anastomose iléoanale qui nécessite quelques années plus tard une iléostomie définitive.
- Si une stomie est envisagée, le patient sera pris en charge par l’infirmière stomathérapeute avant l’intervention, pendant l’hospitalisation et après son retour à domicile.
- En cas d’atteintes ano-périnéales multiples (ulcérations et fissures, fistules et abcès, fistules recto-vaginales chez la femme), un traitement chirurgical est nécessaire : mise à plat d’abcès, mise en place de fils ou d’élastiques appelés « sétons » au niveau des trajets fistuleux identifiés. Ce traitement est toujours associé à un traitement médical. Les atteintes périnéales sévères ne répondant pas au traitement chirurgical simple ni au traitement médical, peuvent nécessiter une exérèse du rectum et de l’anus (amputation abdomino-périnéale) avec une stomie définitive.

Après la chirurgie
A la sortie, vous recevrez une convocation pour un rendez-vous avec le médecin nutritionniste, un rendez-vous avec le gastro-entérologue et un rendez-vous avec le chirurgien.
La prévention des récidives est essentielle et repose sur un suivi médical très régulier associant endoscopie, entéro-IRM, vidéo-capsule, prises de sang et mise en place d’un éventuel traitement médical.

Un réseau ville-hôpital existe par le biais de l’association MICILOR qui s’attache à l’amélioration de la qualité de vie des malades souffrant de Maladies Inflammatoires Chroniques de l’Intestin (MICI) en Lorraine, dont les deux principales sont la maladie de Crohn et la recto-colite hémorragique.

MICILOR se donne pour objectifs de :

1. favoriser la coordination et la qualité des soins

2. assurer une prise en charge multidisciplinaire et de proximité

3. optimiser l’utilisation des moyens diagnostiques, thérapeutiques et psychosociaux.

En savoir : http://www.micilor.com/

Rectolite hémorragique

L’atteinte concerne exclusivement le rectum et le colon, sans jamais d’atteinte du grêle ou de l’anus.
En cas de poussée, les symptômes sont surtout des selles diarrhéiques avec des glaires et du sang. En cas de poussée sévère ou grave (colite aigüe grave), il apparait une altération de l’état général avec perte de poids, anémie, et un nombre de selles pouvant atteindre 20 à 30 par jour. Par ailleurs, l’atteinte chronique peut se transformer en cancer après plus de 12 ans d’évolution.
Le traitement chirurgical intervient en cas d’échec du traitement médical ou en cas de complication (colite aigüe grave ou cancer). Il concerne environ 20 à 30% des patients.

Quelles opérations sont pratiquées ?
Le traitement chirurgical de référence consiste à enlever tout le colon et le rectum: on réalise une coloproctectomie totale, en rétablissant la continuité digestive entre l’intestin grêle et l’anus (= anastomose iléo-anale, avec confection d’un réservoir d’intestin grêle dit « réservoir en J »). Cette intervention est le plus souvent réalisée par cœlioscopie. L’iléostomie sera refermée quelques semaines plus tard après réalisation d’une opacification du réservoir en J pour s’assurer de l’absence de fistule.
En cas de colite aigüe grave, l’intervention se fait en urgence. La première intervention consiste à enlever le colon (colectomie sub-totale), en laissant en place le rectum et en réalisant une iléostomie. Quelques semaines plus tard, on réalise le deuxième temps chirurgical qui est une proctectomie complémentaire avec anastomose iléo-anale protégée par une nouvelle iléostomie. L’iléostomie sera refermée quelques semaines plus tard après réalisation d’une opacification du réservoir en J pour s’assurer de l’absence de fistule.
La coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale permet de guérir complètement la maladie.
Dans certains cas, on peut décider de conserver le rectum et faire alors une anastomose iléo-rectale (entre l’intestin grêle et le rectum) : quand le rectum n’est pas ou très peu malade, chez les femmes jeunes, ou en cas de doute diagnostic avec une maladie de Crohn. Cependant, cette intervention expose à une récidive de la maladie sur le rectum laissé en place et nécessite donc une surveillance rapprochée.
En post-opératoire, chaque patient bénéficie d’une éducation à l’appareillage de l’iléostomie.
A la sortie, vous recevrez une convocation pour un rendez-vous avec le médecin nutritionniste, un rendez-vous avec le gastro-entérologue et un rendez-vous avec le chirurgien.

Les stomies

On distingue:
- Les stomies sur le colon ou colostomie.
- Les stomies sur l'intestin grêle ou iléostomie.
- La stomie temporaire: elle sera supprimée au bout d'un certain temps, plus ou moins long, allant de quelques jours à quelques mois.
- La stomie définitive: selon la localisation, les selles seront d'une consistance différente : liquides ou pâteuses.
Quelque soit le type de stomie, les selles doivent être recueillies à l'aide d'un appareillage placé en regard de la stomie.
Il existe de multiples types d'appareillage. Le choix se fera avec l'aide de l'infirmière stomathérapeute qui sélectionnera avec vous le système le plus adapté.
L'emplacement de votre stomie, si elle est définitive, sera défini avec l'infirmière stomathétapeute.
Lors de votre hospitalisation, vous rencontrerez l'infirmière stomathérapeute qui vous guidera dans l'apprentissage de la gestion de la stomie.
Votre stomie peut être extériorisée à l'aide d'une baguette qui empêche l'intestin de se rétracter à l'intérieur de l'abdomen. Cette baguette sera retirée au dixième jour après l'intervention